Центр Крови Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Журнал «Медицинская консультация», 1998, 4 (20), 14-22

Доктор медицинских наук А.А.Постников

Гематологический научный центр РАМН

Стре­ми­тель­ное внед­ре­ние в совре­мен­ную кли­ни­че­скую прак­ти­ку плаз­мо­за­ме­ще­ния, раз­но­об­ра­зие тех­ни­че­ских воз­мож­но­стей про­ве­де­ния этой ле­чеб­ной про­це­ду­ры и до­воль­но боль­шая те­ра­пев­ти­че­ская ши­ро­та, поз­во­ля­ю­щая по­лу­чать ле­чеб­ный эф­фект, как от боль­ших, так и от ма­лых объ­е­мов уда­ля­е­мой плаз­мы, по­ро­ди­ли мно­же­ство ме­то­ди­че­ских при­е­мов и ва­ри­ан­тов ко­ли­че­ства из­вле­че­ния и ка­че­ства за­ме­ще­ния плаз­мы, ин­тер­ва­лов меж­ду ни­ми и про­дол­жи­тель­но­сти ле­чеб­но­го кур­са. Ло­гич­но пред­по­ло­жить, что пе­ре­чис­лен­ные па­ра­мет­ры за­ви­сят от кон­сти­ту­ци­он­ных осо­бен­но­стей па­ци­ен­та, обу­слов­ли­ва­ю­щих его объ­ем цир­ку­ли­ру­ю­щей кро­ви (ОЦК) и объ­ем цир­ку­ли­ру­ю­щей плаз­мы (ОЦП); ви­да, ста­дии, осо­бен­но­сти те­че­ния за­боле­ва­ния и со­пут­ству­ю­щей па­то­ло­гии; на­ли­чия со­от­вет­ству­ю­щей ап­па­ра­ту­ры; воз­мож­но­стей транс­фу­зио­ло­ги­че­ской служ­бы в обес­пе­че­нии плаз­мо­за­ме­ща­ю­щи­ми сре­да­ми. И все же при пол­ном раз­ре­ше­нии тех­ни­че­ских про­блем очень слож­но бы­ва­ет опре­де­лить у каж­до­го па­ци­ен­та гра­ни­цу меж­ду необ­хо­ди­мым, до­ста­точ­ным и из­бы­точ­ным ко­ли­че­ством уда­ля­е­мой плаз­мы. Этот во­прос, как при­ня­то го­во­рить, ре­ша­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но, но по­рой са­ми ис­сле­до­ва­те­ли не мо­гут быть вполне уве­ре­ны в оп­ти­маль­но­сти на­зна­че­ния тех или иных объ­е­мов уда­ля­е­мой плаз­мы (94). Во вся­ком слу­чае, зна­ком­ство с пуб­ли­ка­ци­я­ми ука­зы­ва­ет на чрез­вы­чай­ное раз­но­об­ра­зие в ме­то­ди­че­ских во­про­сах про­ве­де­ния плаз­мо­за­ме­ще­ния. За од­ну опе­ра­цию уда­ля­ют от 200 до 10722 мл плаз­мы, с ин­тер­ва­ла­ми от су­ток до ме­ся­ца, с ко­ли­че­ством плаз­мо­за­ме­ще­ний на курс от од­но­го до несколь­ких де­сят­ков, а в неко­то­рых слу­ча­ях на про­тя­же­нии мно­гих лет и, со­от­вет­ствен­но, об­щее ко­ли­че­ство уда­лен­ной у па­ци­ен­та плаз­мы со­став­ля­ет от несколь­ких до мно­гих де­сят­ков лит­ров.

Услов­но од­но­крат­ные объ­е­мы уда­ля­е­мой плаз­мы мож­но раз­де­лить на че­ты­ре ка­те­го­рии: ма­лые — до 33% объ­е­ма цир­ку­ли­ру­ю­щей плаз­мы (в сред­нем до 999 мл плаз­мы); сред­ние — 34-66% ОЦП (от 1000 до 1999 мл плаз­мы); боль­шие — 67-100% ОЦП (от 2000 до 2999 мл плаз­мы) и сверх­боль­шие — свы­ше 100% ОЦП (свы­ше 3000 мл плаз­мы).

По дан­ным неко­то­рых ав­то­ров, уда­ле­ние каж­дый раз по 200-250 мл плаз­мы 2-3 ра­за через 2-3 дня улуч­ша­ло со­сто­я­ние боль­ных ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца (6, 37-39), сни­жа­ло уро­вень ти­рео­ид­ных гор­мо­нов у боль­ных ти­рео­и­ди­том Ха­ши­мо­то (2). Уда­ле­ние плаз­мы из 500 мл кро­ви боль­но­го в боль­шин­стве сво­ем ку­пи­ро­ва­ло аст­ма­ти­че­ский ста­тус при брон­хи­аль­ной аст­ме (68), а 4-8 крат­ное из­вле­че­ние с ин­тер­ва­ла­ми 2-5 су­ток 200-400 мл плаз­мы, про­ве­де­ние из неё крио­гло­бу­ли­на­фе­ре­за и воз­врат её при оче­ред­ном плаз­ма­фе­ре­зе поз­во­ля­ло сни­зить до­зу сте­ро­и­дов у боль­ных гор­мо­но­за­ви­си­мой брон­хи­аль­ной аст­мой (61). По­доб­ная про­це­ду­ра предот­вра­ща­ла ре­ци­див яз­вен­ной бо­лез­ни две­на­дца­ти­перст­ной киш­ки и же­луд­ка (54, 74). При про­ве­де­нии плаз­мо­за­ме­ще­ния по 300 мл с ин­тер­ва­ла­ми от 3 до 5 дней уда­ва­лось до­бить­ся по­ло­жи­тель­но­го эф­фек­та в ле­че­нии гной­нодекструк­тив­ных про­цес­сов в лег­ких (9). Еже­днев­ное или через день уда­ле­ние 250-500 мл плаз­мы в те­че­ние от 5 дней до 3 ме­ся­цев при­во­ди­ло к су­ще­ствен­но­му сни­же­нию об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки кро­ви при мно­же­ствен­ной ми­е­ло­ме (17, 76, 136, 137), а так­же уров­ня хо­ле­сте­ри­на сы­во­рот­ки у боль­ных на­след­ствен­ной ги­пер­хо­ле­сте­ри­не­ми­ей и пер­вич­ным би­ли­ар­ным цир­ро­зом пе­че­ни (77, 78, 143). Р.А.Мок­е­е­ва (1977) до­би­лась успе­ха в ле­че­нии про­яв­ле­ний ги­пер­вис­коз­но­го син­дро­ма у боль­ных мак­ро­гло­бу­ли­не­ми­ей, про­во­дя уда­ле­ние 400-600 мл плаз­мы через 1-2 дня до 7-14 раз на курс. Уда­ляя по 250-600 мл плаз­мы до 5 раз на курс до­би­ва­лись улуч­ше­ния пе­ри­фе­ри­че­ско­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с де­ком­пен­си­ро­ван­ной диа­бе­ти­че­ской ан­гио­па­ти­ей ниж­них ко­неч­но­стей (71). Од­но­крат­ное уда­ле­ние 500 мл плаз­мы в боль­шин­стве слу­ча­ев пре­ры­ва­ло при­пад­ки экс­ламп­сии бе­ре­мен­ных (103). Еже­днев­ное уда­ле­ние от по­лу­лит­ра до лит­ра плаз­мы в те­че­ние 1-2 недель с об­щим ко­ли­че­ством на курс 2000-6000 мл улуч­ша­ло кли­ни­че­ские по­ка­за­те­ли у боль­ных мак­ро­гло­бу­ли­не­ми­ей (114, 139). Про­ве­де­ние у вось­ми ре­зусим­му­ни­зи­ро­ван­ных жен­щин по 16 по­лу­лит­ро­вых еже­днев­ных плаз­мо­за­ме­ще­ний поз­во­ли­ло до­бить­ся 80% вы­жи­ва­е­мо­сти но­во­рож­ден­ных мла­ден­цев (88). Опуб­ли­ко­ва­но со­об­ще­ние о при­ме­не­нии у боль­но­го мак­ро­гло­бу­ли­не­ми­ей Валь­ден­стре­ма в те­че­ние ме­ся­ца дву­крат­ных еже­днев­ных плаз­ма­фе­ре­зов из 500 мл кро­ви с уда­ле­ние в об­щей слож­но­сти плаз­мы из 25 лит­ров кро­ви, что при­ве­ло к сни­же­нию об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки со 118 до 79 г/л и по­вы­ше­нию уров­ня ге­мо­гло­би­на с 61 до 100 г/л, од­на­ко боль­ной скон­чал­ся от ста­фи­ло­кок­ко­во­го сеп­си­са (130). Ве­ро­ят­но, до­пол­ни­тель­ную опас­ность ин­фи­ци­ро­ва­ния мог­ли со­ста­вить мно­го­крат­ные еже­днев­ные внут­ри­вен­ные про­це­ду­ры.