Центр Крови Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ес­ли услов­но раз­бить про­цесс непре­рыв­но­по­точ­но­го плаз­мо­за­ме­ще­ния на эта­пы уда­ле­ния по 50% ОЦП, то ока­жется, что по­сле пер­во­го эта­па кон­цен­тра­ция ком­по­нен­тов сни­зит­ся на 39,5%, по­сле вто­ро­го — до­пол­ни­тель­но на 24%, т.е. эф­фек­тив­ность вто­ро­го эта­па по 50% ОЦП ока­жет­ся в 1,65 ра­за ни­же пер­во­го. Эта за­ко­но­мер­ность со­хра­ня­ет­ся и в даль­ней­шем — каж­дый по­сле­ду­ю­щий этап уда­ле­ния 50% ОЦП ме­нее эф­фек­ти­вен преды­ду­ще­го в 1,65 ра­за, а уда­ле­ние на пя­том эта­пе в диа­па­зоне от 200 до 250% ОЦП ока­жет­ся в 7,5 раз ме­нее эф­фек­тив­ным, чем плаз­мо­за­меще­ние пер­вых 50% ОЦП.

Эти циф­ры по­ка­зы­ва­ют, что без­удерж­ным уве­ли­че­ни­ем объ­ё­ма плаз­мо­за­ме­ще­ния не до­сти­га­ет­ся про­пор­цио­наль­ной от­да­чи. Оп­ти­маль­ным, по всей ви­ди­мо­сти, сле­ду­ет счи­тать уда­ле­ние в пре­де­лах 30-60% ОЦП, ко­гда удель­ная эффек­тив­ность яв­ля­ет­ся наи­бо­лее вы­со­кой при удо­вле­тво­ри­тель­ной пе­ре­но­си­мо­сти этой про­це­ду­ры па­ци­ен­та­ми.

Как бы­ло ска­за­но вы­ше, мно­гие ав­то­ры при опре­де­ле­нии ОЦП и по­сле­ду­ю­ще­го ко­ли­че­ства уда­ля­е­мой плаз­мы поль­зу­ют­ся рас­чет­ны­ми дан­ны­ми. В на­шей ра­бо­те так­же бы­ла при­ме­не­на ма­те­ма­ти­че­ская про­грам­ма рас­че­та, ос­нован­ная на ан­тро­по­мет­ри­че­ских по­ка­за­те­лях па­ци­ен­тов и неко­то­рых физио­ло­ги­че­ских кон­стан­тах.

На пер­вом эта­пе по ме­то­ди­ке Moore опре­де­лял­ся ОЦК по дан­ным о мас­се те­ла, кон­сти­ту­цио­наль­но­го ти­па и сред­них ве­ли­чин ко­ли­че­ства кро­ви на кг мас­сы те­ла (А.А.Бу­ня­тян, 1982): ОЦК = М х С_к , где «М» — мас­са те­ла в кг; «С_к» — сред­нее ко­ли­че­ство кро­ви в мл на кг мас­сы те­ла в за­ви­си­мо­сти от по­ла и ти­па те­ло­сло­же­ния (у жен­щин от 55 до 70 мл/кг, у муж­чин от 60 до 75 мл/кг).

На вто­ром эта­пе опре­де­ля­ли ге­ма­то­крит, ко­то­рый по дан­ным N.Veall a. P.L.Mollison (1950) со­став­ля­ет утро­ен­ный уро­вень ге­мо­гло­би­на в г%: Г_т = Г_н х 3 , где «Г_т» — ге­ма­то­крит в %; «Г_н» — ге­мо­гло­бин в г%.

За­тем по рас­чет­но­му ОЦК опре­де­ля­ли ОЦП: ОЦП = ОЦК х (100% — Г_т).

Из рас­чет­но­го по­ка­за­те­ля ОЦП рас­счи­ты­ва­ли пла­ни­ру­е­мый про­цент уда­ле­ния «П», до­бав­ля­ли к это­му объ­ё­му 5% на до­пол­ни­тель­но вво­ди­мый в при­точ­ную ма­ги­страль рас­твор ан­ти­ко­а­гу­лян­та, в боль­шей сво­ей ча­сти уда­ля­е­мый с плаз­мой, и по­лу­ча­ли ве­ли­чи­ну пла­ни­ру­е­мо­го ко­ли­че­ства уда­ля­е­мой плаз­мы «КУП»: КУП = ОЦП х П х (100% + 5%) = ОЦП х П х 1,05 .

Про­во­ди­мый во вре­мя плаз­мо­за­ме­ще­ния у боль­ных с нор­мо­про­те­и­не­ми­ей ди­на­ми­че­ский кон­троль уров­ня об­ще­го бел­ка, хо­ле­сте­ри­на и сы­во­ро­точ­но­го же­ле­за вы­явил удо­вле­тво­ри­тель­ное со­от­вет­ствие меж­ду рас­чет­ным и ис­тин­ным сни­же­ни­ем этих по­ка­за­те­лей.

Од­на­ко в слу­ча­ях при­ме­не­ния этой ме­то­ди­ки рас­че­тов у па­ци­ен­тов с па­ра­про­те­и­не­ми­че­ски­ми ги­пер­про­те­и­не­ми­я­ми об­на­ру­же­но зна­чи­тель­ное от­ста­ва­ние сни­же­ния уров­ня об­ще­го бел­ка под вли­я­ни­ем плаз­мо­за­ме­ще­ния по срав­не­нию с тео­ре­ти­че­ски пред­ска­зан­ным. Так, к при­ме­ру, при уда­ле­нии у боль­но­го мно­же­ствен­ной ми­е­ло­мой 2600 мл плаз­мы по рас­чет­ным дан­ным уро­вень об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки кро­ви дол­жен был сни­зить­ся со 134 до 70 г/л, а на са­мом де­ле по­ни­зил­ся толь­ко до 90 г/л. По­лу­чен­ный уро­вень со­став­ля­ет от ис­ход­но­го 69%. Та­кое сни­же­ние кон­цен­тра­ции ком­по­нен­тов плаз­мы воз­ни­ка­ет по рас­чет­ным дан­ным при уда­ле­нии 36% ОЦП. Зна­чит уда­лен­ные 2600 мл это 36% ОЦП боль­но­го, а пол­ный ОЦП = 2600 : 0,36 = 7222 мл, что пре­вы­ша­ет долж­ную рас­чет­ную ве­ли­чи­ну по­чти в 2 ра­за. Но ведь у дан­но­го боль­но­го и уро­вень об­ще­го бел­ка в ис­хо­де был вы­ше нор­маль­но­го так­же по­чти в два ра­за. Сле­до­ва­тель­но, в рас­че­ты ОЦП и ко­ли­че­ства уда­ля­е­мой плаз­мы у боль­ных с па­ра­про­те­и­не­ми­че­ской ги­пер­про­те­и­не­ми­ей не­об­хо­ди­мо вво­дить по­прав­ку, от­ра­жа­ю­щую пре­вы­ше­ние об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки кро­ви над нор­маль­ным уров­не

Ис­хо­дя из вы­ше­при­ве­ден­ных рас­суж­де­ний, был пред­ло­жен ко­эф­фи­ци­ент на ги­пер­про­те­и­не­мию «К_г», опре­де­ляемый от­но­ше­ни­ем ис­ход­но­го уров­ня об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки «Б» к сред­не­му нор­маль­но­му уров­ню об­ще­го бел­ка, со­став­ля­ю­ще­му 70 г/л; К_г = Б/70.

С це­дью про­вер­ки пред­по­ло­же­ния о пря­мой за­ви­си­мо­сти ОЦП от сте­пе­ни ги­пер­про­те­и­не­мии про­ве­де­ны ис­сле­до­ва­ния уров­ня об­ще­го бел­ка, хо­ле­сте­ри­на и бе­тали­по­про­те­идов в пор­ци­ях плаз­мы, уда­лен­ных на раз­лич­ных эта­пах плаз­мо­за­ме­ще­ния. Опре­де­ле­ние со­дер­жа­ния об­ще­го бел­ка, про­ве­ден­ные до, в про­цес­се и по­сле 37 плаз­мо­за­ме­ще­ний у 19 боль­ных мно­же­ствен­ной ми­е­ло­мой и 10 плаз­мо­за­ме­ще­ний у 7 боль­ных мак­ро­гло­бу­ли­не­ми­ей Валь­ден­стре­ма, под­твер­ди­ло пра­во­мер­ность ис­поль­зо­ва­ния в рас­че­тах ОЦП и ко­ли­че­ства уда­ля­е­мой плаз­мы ко­эф­фи­ци­ен­та на ги­пер­про­те­и­не­мию. При этом, у боль­ных с ги­пер­про­те­и­не­ми­ей пре­вы­шав­шей 150 г/л рас­чет­ный объ­ем цир­ку­ли­ру­ю­щей плаз­мы до­сти­гал 8400-8800 мл.

Боль­шой ис­ход­ный ОЦП дик­то­вал не­об­хо­ди­мость уда­ле­ния за один се­анс боль­ших и сверх­боль­ших ко­ли­честв плаз­мы. Так, у од­ной па­ци­ент­ки для сни­же­ния уров­ня об­ще­го бел­ка со 117 до 76 г/л уда­ле­но 4000 мл плаз­мы с за­ме­ще­ни­ем декс­тра­но­вы­ми рас­тво­ра­ми; в двух дру­гих трёх­лит­ро­вых плаз­мо­за­ме­ще­ни­ях об­щий бе­лок сни­жал­ся со 155 до 93 г/л и со 146 до 87 г/л. По­сле 2-2,5 лит­ро­вых плаз­мо­за­ме­ще­ний уро­вень об­ще­го бел­ка сни­жал­ся со 110 до 67-76 г/л.

Ди­на­ми­ка сни­же­ния уров­ня хо­ле­сте­ри­на при 44 плаз­мо­за­ме­ще­ни­ях и бе­та­ли­по­про­те­идов при 22 плаз­мо­за­ме­ще­ни­ях у боль­ных с па­ра­про­те­и­не­ми­че­ской ги­пер­про­те­и­не­ми­ей под­твер­ди­ла преды­ду­щие дан­ные о пра­во­мер­но­сти ис­поль­зо­ва­ния ко­эф­фи­ци­ен­та на ги­пер­про­те­и­не­мию.

Сре­ди боль­шо­го чис­ла плаз­мо­за­ме­ща­ю­щих пре­па­ра­тов, ко­то­ры­ми рас­по­ла­га­ет в на­ши дни транс­фу­зио­ло­гия, вряд ли ка­кой ли­бо мож­но бы­ло бы на­звать иде­аль­ным. Каж­до­му свой­ствен­ны опре­де­лен­ные не­до­стат­ки, каж­дый не­сёт в се­бе по­тен­ци­аль­ную опас­ность по­боч­ных дей­ствий. Од­на­ко в угро­жа­ю­щих жиз­ни ги­по­во­ле­ми­че­ских со­сто­я­ни­ях риск по­лу­че­ния от плаз­мо­за­ме­ща­ю­щих пре­па­ра­тов се­рьёз­ных не­бла­го­при­ят­ных по­боч­ных цир­ку­ля­тор­ных рас­стройств зна­чи­тель­но ни­же опас­но­сти их не­ис­поль­зо­ва­ния. Плаз­мо­за­ме­ще­ние так­же яв­ля­ет­ся про­це­ду­рой, спо­соб­ной при­ве­сти к вы­ра­жен­ной ги­по­во­ле­мии, по­это­му вза­мен уда­ля­е­мой плаз­мы тре­бу­ет­ся рав­но­цен­ное вве­де­ние плаз­мо­за­ме­ни­те­лей. Вы­бор плаз­мо­за­ме­ща­ю­ще­го рас­тво­ра за­ви­сит, как от ис­ход­но­го со­сто­я­ния боль­но­го и уров­ня у не­го об­ще­го бел­ка сы­во­рот­ки кро­ви, так и от пла­ни­ру­е­мо­го ко­ли­че­ства уда­ле­ния плаз­мы и про­ме­жут­ков меж­ду по­втор­ны­ми про­це­ду­ра­ми.