КОЛИЧЕСТВО И КАЧЕСТВО ПЛАЗМОЗАМЕЩЕНИЯ
S.Urbaniak a. E.A.Robinson (1990) указывают, что при удалении одного полного объема циркулирующей плазмы извлекается 63% исходных внутрисосудистых компонентов, а при таком же двойном удалении — 85%. Таким образом, извлечение второго объема плазмы добавляет к предыдущему лишь 22%, т.е. оказывается почти в три раза менее еффективным, чем первая половина процедуры.
E.M.Berkman a. J.B.Orlin (1980) предложили свою формулу расчета оставшейся концентрации криоглобулина при проведении фракционного плазмозамещения пластикатными мешками разного объёма у больных с криоглобулинемией.
Необходимо напомнить, что с расчетом закономерностей при замещении жидкостей в живом организме первыми столкнулись доктора, внедрявшие в клиническую практику обменное переливание крови у новорожденных младенцев с гемолитической желтухой. К чести этих энтузиастов поставленная задача была решена. По разработанным формулам удалось расчитать, что при обменном переливании равном одному объёму циркулирующей крови остаётся 37% собственной крови (149). Как видно, замещение крови и её составляющей плазмы паодчиняется одним и тем же закономерностям, что является подтверждением объективности обеих групп расчетов.
При составлении программ проведения лечебного плазмозамещения на прямое определение ОЦК указывается лишь в отдельных публикациях (40). Большинство, учитывающих этот показатель, принимает за ориентир среднюю величину для здоровых людей, составляющую 7% от массы тела (80, 128, 135). В отдельных работах в расчет принимаются различия ОЦК у мужчин — 66-100 мл/кг и у женщин — 63-85 мл/кг (86). Некоторые, не учитывая величину гематокрита, соотносят количество удаляемой плазмы к весу больного: 30-46 мл/кг (27, 28, 31); 40 мл/кг (148); 50 мл/кг (90, 109) или 60 мл/кг (87). Повидимому, вышеприведенные допущения могут быть приемлемы для приблизительных расчетов, на что указывает клинический опыт. Однако, при некоторых заболеваниях в расчеты ОЦК и ОЦП следует вносить существенные поправки. Это в первую очередь относится к парапротеинемическим гемобластозам, при которых прямыми радиоизотопными методами выявлено превышение ОЦК и ОЦП над расчетными средними данными приблизительно в 1,5 раза (55, 112, 123, 134). Установлена прямая зависимость этих показателей от величины вязкости крови. В отдельных случаях при чрезвычайно высокой вязкости крови превышение истинного ОЦК было почти в 2,5 раза по отношению к ожидаемому (142). В.В.Рыжко и В.М.Городецкий (1983) исследовали ОЦК у 18 больных с парапротеинемическими гемобластозами, обнаружив на 40-60% превышение его над средними величинами.
Как было сказано выше, количество плазмозамещений и интервалы между ними зависят от характера патологического состояния. В отдельных случаях острой патологии (эклампсия, отравление и др.) иногда достаточно бывает одной процедуры. При иммунных заболеваниях, наследственной гиперхолестеринемии и т.д. возникает необходимость в нескольких десятках плазмозамещений или постоянного их проведения с двухнедельными интервалами в течение многих лет. При большинстве хронических заболеваний плазмозамещение проводится до достижения ремиссии с последующими поддерживающими курсами в зависимости от течения патологического процесса.
Качественный состав плазмозамещающих растворов во многом определяется количеством удаляемой плазмы и частотой проведения процедур, однако, немаловажное значение имеет исходное состояние пациента, уровень общего белка сыворотки крови. При нормальном исходном уровне белка предельным объемом, замещаемым солевыми растворами, считается 1500 мл (113). Удаление 50% ОЦП может быть компенсировано введением реополиглюкина (45). Замещение больших объёмов удаляемой плазмы требует введения белковых растворов. С формальной точки зрения, идеальным для этих целей можно было бы считать плазму доноров, содержащую все необходимые компоненты, и эта замещающая среда получила широкое распространение в практике проведения плазмозамещения (1, 94, 133, 138, 150). Однако, у этой «медали» есть оборотная опасная сторона, — риск передачи вирусных гепатитов, синдрома приобретенного иммунного дефицита, цитомегаловируса и других инфекций, а также опасность анафилактических реакций (43, 93, 102, 133). По мнению А.И.Воробьёва (1991), применение свежезамороженной плазмы оправдано лишь по жизненным показаниям в лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Поэтому большинство врачей для плазмозамещения стали использовать протеин и растворы альбумина с дополнением коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей (4, 10, 29, 48, 52, 56 58, 60, 69, 75, 84, 92, 105, 110, 128, 148). Иногда для замещения удаляемой плазмы стараются обходиться только солевыми растворами (15, 20-22) или декстранами (19, 23, 64, 97. 98). С целью уменьшения объёма плазмозамещающих растворов используют возврат части удаленной плазмы после её ультрафильтрации или каскадной фильтрации (28, 29).
При общей хорошей переносимости плазмозамещения необходимо помнить о возможных побочных действиях и осложнениях, возникающих в процессе его проведения или являющихся его последствием (95, 100, 132). Например, имеется сообщение о 50-минутной остановке дыхания у 26-летней женщины после введения терапевтической дозы мышечных релаксантов, объясненной снижением холинэстеразной активности от предварительного проведения 7 плазмозамещений по 2600 мл в течение 3 недель (96). Использование 1389 плазмозамещений в лечении 181 больного дало у 8 пациентов серьёзные осложнения: внезапную смерть, инфаркт миокарда, эмболию лёгочной артерии, миокардиальную ишемию, церебральную ишемию и боль в грудной клетке (154). Указывается на возможное учащение инфекционных осложнений, связываемое с курсами проведенного плазмозамещения у больных с остро прогрессирующим гломерулонефритом (151). По сводным данным, включающим 140000 терапевтических плазмозамещений с использованием преимущественно свежезамороженной плазмы и альбумина, смертельные исходы имели место у 42 больных. Причинами этого в 12 случаях были сердечнососудистые осложнения; в 13 — дыхательные; по 3 — анафилактические и геморрагические из эрозированных сосудов; по 2 — легочная эмболия, гепатит, диффузные геморрагии, сепсис и в 3 случаях данные не уточнены. В среднем было по 3 смертельных случая на 10000 плазмозамещений (102).
